Unir os médicos em torno de uma prática organizada em grupos multidisciplinares e baseada em evidência científica, e não mais na opinião individual do especialista.
Esse é um dos principais desafios do novo presidente do Hospital Israelita Albert Einstein, o cirurgião Sidney Klajner, 48, que substitui Claudio Lottenberg, agora na presidência da operadora de saúde Amil, a maior do país.
"É uma necessidade poder homogeneizar e monitorar as práticas. Às vezes, a autonomia do médico é contrária ao que o hospital considera a melhor prática", diz Klajner.
Para ele, o custo da saúde só é real quando eliminadas as más práticas. "O que é caro? Caro é o desperdício, cara é a ineficiência, a complicação, a readmissão [quando o paciente retorna ao hospital por complicação]. Tudo isso torna a saúde cara."
Membro da comunidade judaica, Klajner é médico contratado do Einstein desde 1998, tendo atuado, principalmente, em programas de qualidade e segurança.
| Eduardo Knapp/Folhapress | ||
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| Sidney Klajner, o novo presidente do Hospital Israelita Albert Einstein, em sua sala, em SP |
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Folha - Quais são os principais desafios agora à frente da presidência do Einstein?
Sidney Klajner - Nosso objetivo é continuar no rumo de tornar o hospital o mais eficiente possível, com qualidade e menor número de complicações. E para chegar a isso, buscamos a homogeneização do corpo clínico, tornar a prática médica mais organizada e padronizada, baseada em evidência científica.
Isso ainda é um entrave?
Sim. O Einstein é um hospital de corpo clínico aberto, com 8.000 médicos cadastrados. É uma necessidade poder homogeneizar e monitorar as práticas, oferecendo o que há de melhor do ponto de vista científico. Às vezes, a autonomia do médico é contrária ao que o hospital considera a melhor prática. O grande alvo é unir os médicos não em torno de uma especialidade, mas de uma prática organizada.
No grupo de síndrome metabólica, por exemplo, há cardiologista, nefrologista, endocrinologista, pessoal da cirurgia bariátrica, nutricionista, enfermeiros. Dada a complexidade da área, é muito difícil hoje práticas isoladas, então o desafio é cada vez mais poder ter um time homogêneo, com as mesmas condutas, que a gente possa medir resultados. Os beneficiados são o paciente e o sistema. Você tem menos complicações e um melhor desfecho, além de evitar o desperdício.
Isso ficou claro no grupo de coluna, que demonstrou que a maioria das cirurgias era desnecessária, certo?
Sim, nesses casos, grande parte do custo era desperdício. O custo da saúde é um custo real quando você subtrai incentivo inadequado, desperdício e quando consegue se responsabilizar pela complicação, pela readmissão, pela prática inadequada.
É grande a importância do planejamento em segurança e qualidade. No passado, os gestores encaravam esse investimento como um custo a mais. Hoje, quando se prova eficiência com qualidade e segurança, o sistema se torna mais sustentável.
Temos outro grupo assistencial, de uronefrologia que, depois de padronizar a prática, obteve um corte de 25% a 30% nos custos. Não era custo, era desperdício. A liderança da prática é do médico, mas há uma padronização de condutas e de uso de material. Hoje temos 29 grupos assistenciais. São 900 médicos e 500 profissionais de equipes multidisciplinares.
Esse é o caminho para coibir más praticas como as vistas na "máfia das próteses"?
É uma das peças. A primeira é a transparência. A gente vai implantar em janeiro um novo sistema de gerenciamento hospitalar, que vai conferir uma capacidade ainda maior de monitorar a prática assistencial. Há dois anos, criamos uma diretoria de 'compliance', com políticas claras para coibir conflitos de interesse. De certa forma, são atitudes inibitórias de práticas com incentivo e estímulo da indústria. O Einstein sempre tem por base a transparência para fora e uma postura mais ostensiva do que é valor para nós. O médico que entra aqui assina um termo de conflito de interesse, que é constantemente refeito.
Mesmo assim, neste ano, dois cardiologistas foram demitidos do Einstein por ligação espúria com um fornecedor...
Ainda assim há situações que escapam ao controle, mas não por falta de uma vigilância do hospital. Algumas práticas foram realizadas fora daqui, mas usam o hospital. Nossa obrigação, e é o que temos feito, é criar mecânicas para que isso seja inibido.
Hoje há uma prática instituída de médico ganhando comissões em cima de quimioterápicos, órteses e próteses. Como mudar isso?
Prática instituída é forte demais. Há determinadas especialidades que podem estar mais sujeitas a pressões da indústria e outras não. O modelo de transparência e implantação do compliance visa transformar isso. Quando se cria mecanismos de decisão sobre a prática clínica, a escolha do tipo de dispositivo passa a ser do grupo e, de certa forma, isso coíbe a prática inadequada. Quando você remunera o médico, com valor agregado correto, também é uma medida de coibir ganhos inadequados. Trazer organização à prática assistencial, para que ela seja homogênea, também é outra forma.
Como melhorar a falta de transparência dos hospitais em relação às contas e aos indicadores de qualidade?
A gente tem total interesse na transparência. Isso é feito à medida que sentamos com as fontes pagadoras e mostramos o que fazemos através de desfechos. No país, isso tem que mudar, mas nós já mudamos. A nossa relação com o paciente é muito transparente em relação a custos, desfechos e eventuais complicações.
O Einstein é um hospital caro, tanto que há uma piada de que o Brasil tem três setores da saúde: o público, o privado e o Einstein. Existe algum projeto de torná-lo mais acessível?
O que é caro? Caro é o desperdício, caro é a ineficiência, caro é a má prática, a complicação, a readmissão. Tudo isso torna a saúde cara. À medida que a gente busca diminuir o desperdício e aumentar a eficiência, isso não é caro. Em alta complexidade, é possível medir isso muito bem. Indicações desnecessárias, complicações e readmissões evitáveis, tudo isso torna a medicina cara.
Quando você tira o desperdício, a ineficácia, a má indicação, aí você tem o custo da saúde. Temos que trazer a assistência para o custo real.
Mas voltando à pergunta. Há algum projeto de tornar o Einstein mais acessível?
O Einstein optou desde o início a atender o público A e atua com a população às custas da filantropia. Hoje atendemos 1,2 milhão através de dois hospitais públicos, 16 unidades básicas, programas de saúde da família. Essa é uma forma de atuação do hospital que retorna à sociedade.
Planos de saúde querem mudança no modelo de remuneração. O que pensa sobre isso?
Um dos grandes fatores que contribuem para inflação e para a insustentabilidade do setor é o modelo de remuneração, que privilegia quem mais faz procedimentos. O modelo 'fee for service' [pagamento por serviço] tem que acabar, tem que ser substituído. Na minha opinião, não por um modelo único, mas por uma forma híbrida, que se adeque mais a uma situação ou outra. O modelo 'captation', onde um grupo de saúde recebe remuneração para cuidar de uma comunidade, talvez funcione bem para a atenção primária. Há o modelo que remunera por valor, penaliza o provedor de saúde quando há má gestão ou prática médica inadequada. Aquele que agrega valor, é melhor remunerado.
As entidades médicas resistem a essas discussões, são contra a remuneração por desempenho, por exemplo. Como sair desse impasse?
Nosso ensino médico dá uma formação técnica, mas nunca a capacidade de uma avaliação mais sistêmica da saúde como um todo. Aprendemos a fazer muito bem o que temos que fazer no dia a dia e a ser autônomos.
Nosso ensino médico tem cem anos, e a grande maioria das faculdades ainda ensina medicina como ensinavam há cem anos. O médico oferece resistência porque tem uma formação na linha 'o esteto [estetoscópio] é meu, a caneta é minha, eu faço o que eu quiser'. Se a gente não der ao médico uma formação diferente, está fadando o sistema todo a falir com o médico junto.
Na nossa faculdade [de medicina], o ensino pedagógico é feito por eixos, um deles é de gestão e qualidade. Desde o primeiro ano, os alunos frequentam o centro cirúrgico não para ver uma cirurgia de fato, mas para ver padrões de segurança, ver o que acontece na medicina como um todo, não só na prática isolada.
Ocorre que a necessidade de mudança é urgente, caso contrário o sistema afundará. Como fazer isso a curto prazo e em âmbito nacional?
Um do desejos que eu tenho é liderar mudanças na saúde do país. À medida que a gente consegue ter programas como o parto adequado [que incentiva o parto normal], que, juntamente com a ANS [Agência Nacional de Saúde Suplementar] e o Ministério da Saúde, conseguiu reunir, primeiro, 40 hospitais e agora 120, lideramos mudanças e contribuímos para uma sociedade melhor.
À medida que a gente faz parcerias com as operadoras, como a que aconteceu no grupo de coluna, lideramos mudanças. Então, fazer o que tem sido feito aqui dentro, é um bom mote para que, depois, essas iniciativas sejam expandidas lá fora.
O dr. Claudio Lottenberg assumiu a Amil mas, ao mesmo tempo, permanece no conselho do Einstein. Não há um conflito de interesse?
Não vai mudar nada com ele à frente da operadora. A gente sempre está lidando com as operadoras de saúde, somos transparentes com todas. Potenciais conflitos de interesse se resolvem com a abstenção. A gente vai continuar atuando da mesma forma, com transparência, mostrando nossos resultados.
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RAIO-X
Idade: 48 anos
Formação: Graduação em medicina pela USP, residência em cirurgia geral, do aparelho digestivo e coloproctologia no Hospital das Clínicas; estagiou na Clínica Mayo, nos EUA
Carreira: Mestre em cirurgia pela USP, autor de 11 trabalhos em cirurgia digestiva publicados em revistas internacionais e coautor de cinco livros. Foi contratado pelo Einstein em 1998 e, desde 2010, ocupava a vice-presidência do hospital